Приложение № 1
к Порядку регистрации в качестве страхователей
юридических лиц по месту нахождения
обособленных подразделений и физических лиц
в исполнительных органах Фонда социального
страхования Российской Федерации
			
(число)	(месяц (прописью))	(год)	
В  
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
ОБОСОБЛЕННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
Сведения о юридическом лице
1.  
(полное наименование юридического лица)
2.  
(сокращенное наименование юридического лица)
3. Адрес, указанный в учредительных документах
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	

(Город)	(Улица/Переулок/Проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	
4. Адрес постоянно действующего исполнительного органа
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	

(Город)	(Улица/Переулок/Проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	
5. Сведения о государственной регистрации

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)														
Дата регистрации									

6. Организационно-правовая
форма		Код по КОПФ								
7. Форма собственности		Код по КФС								

8. Основной вид деятельности		Код по ОКВЭД *			.			.			
9. Другие осуществляемые виды деятельности:
	Код по ОКВЭД			.			.			
	Код по ОКВЭД			.			.			
	Код по ОКВЭД			.			.			
	Код по ОКВЭД			.			.			
	Код по ОКВЭД			.			.			
	Код по ОКВЭД			.			.			

10. Код по ОКПО										
11. Состоит на налоговом учете в

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
код налогового органа							

ИНН											
(индивидуальный номер налогоплательщика)
КПП										
(код причины постановки на учет)
12. Расчетный (текущий) счет №
																				
в  
(наименование банка)
БИК										
13. Наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего нахождения

14. Регистрационный номер											
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний по месту
нахождения обособленного подразделения
Сведения об обособленном подразделении
1.  
(наименование обособленного подразделения)
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	

(Город)	(Улица/Переулок/Проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	
(адрес места нахождения обособленного подразделения)
3. Основной вид деятельности  

4. Код по ОКВЭД			.			.			5. Код по ОКПО										
5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения обособленного подразделения в

код налогового органа							

КПП										
(код причины постановки на учет)
7. Банковский счет №
																				
в  
(наименование банка)
БИК										

8. Дата получения средств на оплату труда		каждого месяца	
(число)
9. Расширенный регистрационный номер страхователя **
										/											

Руководитель				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

М.П.													
		(код)		(телефон)	

Главный (старший)
бухгалтер				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

		(код)		(телефон)	

Руководитель
обособленного подразделения				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

М.П.													
		(код)		(телефон)	

Главный (старший)
бухгалтер обособленного подразделения				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

		(код)		(телефон)